LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS

HERIDAS

Una herida es toda pérdida de continuidad de la piel o de las mucosas, secundaria a un traumatismo que produce una comunicación entre el interior de la herida y el exterior.

Como consecuencias inmediatas podemos indicar: Riesgo de infección, posibilidad de entrada de gérmenes, como p.ej. tétanos. Lesiones en los tejidos un adyacentes, como músculos, nervios, vasos sanguíneos, etc. dependiendo de las características del agente traumático no solo se lesiona la piel, sino también las estructuras colindantes a la herida.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

Cerradas: La epidermis está intacta, pero puede haber daño de las estructuras subyacentes.

Abiertas: Son aquellas heridas en las que se pierde la continuidad de la piel y, dependiendo de su profundidad, se hace una solución de continuidad entre la dermis, músculos o cavidades, y el medio ambiente.

Simples: Heridas de poca extensión que solo lesionan tejidos blandos.

Complicadas: Heridas que solo lesionan tejidos blandos pero tienen una gran extensión o comprometen vasos sanguíneos, nervios, o se infecta.

Por el objeto que las produce:

• CORTOPUNZANTES: Son producidas por objetos puntiagudos y afilados, como tijeras, puñales, cuchillos, o un hueso fracturado.

· CORTANTES O INCISAS: Originadas por un agente cortante (cuchillo, navaja, cristal, etc.) Al tener bordes muy limpios son muy sangrantes. Los bordes son característicamente limpios, continuos y fácilmente afrontables.

· CONTUSAS. Son aquellas producidas por la acción de un objeto de superficie roma o redondeada, (piedra, puño, palo, etc.) Los bordes están contundidos, frecuentemente aplastados, aunque como heridas sangrantes, suelen en proporción serlo menos que las anteriores. Fundamentalmente dan lugar a hematomas intersticial que excepcionalmente comprometen el estado hemodinámico del paciente.

· PUNZANTES. Están producidas por la acción de objetos alargados y puntiagudos (punzón, aguja, clavo...) En ellas predomina la profundidad sobre la superficie. El sangrado puede no ser aparente pero estas heridad pueden causar lesiones vasculares severas que originan hemorragias potencialmente mortales (especialmente heridas que comprometen cuello, tórax y abdomen.

· LACERACIONES: Son heridas de bordes irregulares que resultan difíciles de confrontar por la pérdida moderada de tejidos. El objeto lesionante es usualmente algún instrumento con borde dentado (serruchos, sierra), o las heridas que producen la mordeduras de animales o humanos. Son heridas que no sangran en abundancia, pero dependiendo del mecanismo pueden tener un alto riesgo de infección (en especial las mordeduras humanas)

• HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO: La característica de la lesión depende del tipo de arma, calibre de la bala y distancia a la que fue disparada. Adicionalmente el orificio de entrada y de salida del proyectil tiene características diferentes. En armas de baja velocidad, el orificio de entrada suele ser limpio, de bordes netos. Se puede acompañar de un halo negro perilesional conocido como tatuaje, cuando el disparo se hace a “quemarropa”. Las armas de alta velocidad dejan una herida de gran tamaño, con mayor pérdida de tejidos y lesiones internas más severas. El orificio de salida es de bordes más burdos, y generalmente de mayor tamaño que el de entrada. Dependiendo de su localización, pueden causar heridas severas que comprometan la vida del paciente por diferentes mecanismos.

• ABRASIONES: son las heridas ocasionadas por la fricción con superficies rugosas o abrasivas (cemento, asfalto, tierra, etc.) es lo que comúnmente se conoce como raspones. No son heridas que pongan en riesgo el estado hemodinámico del paciente, pero tienen un alto riesgo de infectarse.

• AVULSIONES: Son el resultado de la separación violenta de los tejidos. La herida da apariencia de “rasgado” de los tejidos blandos. Los bordes son completamente irregulares y no es posible afrontarlos con métodos convencionales. Son comunes en los motociclistas que caen a alta velocidad y derrapan sobre el pavimento. Usualmente necesitan injertos para cerrar de manera adecuada.

• AMPUTACIONES: es la separación traumática o patológica de una extremidad y puede ser total, parcial ó en dedo de guante.

La tabla 1 resume las principales características de las heridas.

Tabla 1. Heridas de tejidos blandos.

Herida	Objeto que lo produce	Característica	Hemorragia
Cortante	Objetos afilados	Bordes limpios, lineales	Variable
Cortopunzante	Objetos con punta	Más profunda que amplia, contaminada, diámetro pequeño	Escasa, superficial-interna, en ocasiones masiva
Abrasiones	Raspones por fricción	Pérdida de la epidermis, frecuentemente se infectan	Escasa
Laceración	Superficie Dentada, mordedura	Desgarramiento de tejidos y bordes irregulares	Escasa
Avulsivas	Dentados, vidrios, secundarios a laceraciones y cortadas (derrapa sobre el pavimento)	Tejido separado o desgarrado violentamente de la víctima	Abundante
Amputaciones	Objetos muy cortantes, trauma a velocidad, magulladura	Extirpación de una parte o la totalidad de una extremidad	Abundante
Arma de Fuego	Proyectiles, dependiendo de la distancia pueden tener tatuaje	Orificio de entrada pequeño, redondo y limpio, salida grande  irregular	Variable
Contundente	Elementos romos, grandes, golpes	Resistencia del hueso al golpe. Hematoma	Variable, interna
Aplastamiento	Atrapamiento entre dos objetos pesados	Lesión de tejidos blandos y posible fractura por magulladura	Abundante

HEMORRAGIAS EN HERIDAS

Dependiendo del vaso sanguíneo comprometido, se clasifican en:

·         Hemorragia arterial: sangre roja rutilante, que sale por pulsos con cada sístole ventricular.

·         Hemorragia venosa: sangre roja oscura, que sale de manera constante.

·         Hemorragia capilar: de pequeño volumen y sangrado constante.

Tanto las hemorragias arteriales como venosas pueden poner en peligro el estado hemodinámico del paciente, porque aunque el sangrado arterial tiene un flujo más veloz, en el lecho venoso se encuentra el 80% de la volemia.

Según el espacio en el que se producen:

·         Hemorragia externa: sangre evidente al examen físico.

·         Hemorragia interna: el sangrado no es evidente a la inspección, pero se detecta con características clínicas como:

o   Sed

o   Mareo

o   Taquicardia

o   Palidez

o   Frialdad

o   Sudoración

o   Confusión mental

o   Caída presión arterial

o   Bradicardia

Si la hemorragia  se prolonga en el tiempo, el paciente entra en un estado de falla multiorgánica por hipoperfusión conocido cono shock hipovolémico, condición que, de no ser tratada, resulta invariablemente mortal.

Según la cantidad de sangre perdida, las hemorragias se clasifican en:

·         Leves: se pierde menos del 10% volumen sanguíneo total

·         Moderadas: se pierde entre un 10 -30%

·         Severas: se pierde entre el 30 - 60 % y se presentan los signos de Shock

·         Mortales: pérdidas de más del 60% de la volemia (aproximadamente 3 litros)

MANEJO DE LAS LESIONES: en general las heridas de tejidos blandos se pueden manejar siguiendo los siguientes pasos:

1.    Bioseguridad: Siempre evite entrar en contacto con las secreciones del paciente.

2.    Inspección de la herida: Determine:

a.    Gravedad

b.    Presencia de hemorragia

c.    Contaminación de la herida

d.    Cuerpos extraños

3.    Lavado de la herida: si se presenta contaminación, lave la herida con abundante solución salina o agua potable a chorro, para barrer la contaminación o los cuerpos extraños. Tenga en cuenta que debe vigilar la presión del chorro del agua, pues si esta es muy alta no barrerá de manera adecuada el contaminante, sino que lo impactará más. Para evitar la impactación, modere la presión del chorro y diríjalo de manera oblicua con dirección hacia el piso. Para heridas no complicadas, lávelas con abundante agua y jabón suave o yodado, luego enjuague bien y seque con gasa estéril.

4.    Detener la hemorragia: en orden, las medidas que se aplican para detenerlas están:

a.    Presión local con apósitos: utilice gasas limpias para presionar la herida. Si el apósito se llena de sangre no lo retire, ponga uno nuevo encima.

b.    Elevación de la extremidad: con la intensión de que el flujo sanguíneo se redistribuya lejos de la herida.

c.    Presión sobre la arteria de referencia: elija la arteria que origina la rama arterial que está sangrando y presiónela para colapsarla e impedir el paso de sangre. Siempre escoja una arteria proximal a la lesión, nunca distal a ella.

d.    Torniquete: el uso de torniquete es controversial por los potenciales efectos adversos que produce, pues al aplicarlo se detiene todo el flujo que se encuentre distal a él, favoreciendo la hipoperfusión de los tejidos, y finalmente la necrosis. Sin embargo, puede ser la única salida para el paciente con hemorragia masiva. Por ser un procedimiento potencialmente nocivo, se debe tener en cuenta las indicaciones y la técnica:

Indicaciones para torniquete:

1.    Hemorragia que comprometa la vida del paciente y que no ha sido controlada por los métodos anteriormente descritos.

2.    Amputaciones con hemorragias severas.

Si decide utilizar torniquete, asegúrese que la cinta del torniquete sea gruesa (materiales delgados como cuerdas pueden cortar la piel y agravar la herida) y cerciórese de aflojarlo cada 7-10 minutos para reducir el riesgo de necrosis distal al torniquete. Recuerde, es el último recurso en pacientes con hemorragias severas e incontrolables.

e.    Vendaje adecuado según la lesión.

f.     Remisión a centro asistencial.

HERIDAS ESPECIALES:

Heridas soplantes en tórax: son heridas penetrantes a tórax, es decir, que crean una comunicación real entre la cavidad pleural y el medio externo. Pueden tener compromiso pulmonar y se caracterizan porque soplan son los movimientos respiratorios del paciente. Son heridas peligrosas en cuanto a su capacidad de generar un neumotórax, que es una colección de aire en la cavidad pleural, que dependiendo de su volumen puede colapsar el pulmón del lado de la lesión, inutilizándolo. El manejo de esta lesión se realiza limpiando la herida y colocando un apósito con mecanismo de válvula. Ponga el paciente semisentado, recostado sobre el lado de la lesión, y transporte inmediatamente a un centro asistencial.

Contusiones: La colección de sangre en el intersticio característica de las heridas contusas se puede tratar con elevación de la extremidad y la aplicación de hielo (nunca directo sobre la piel, envuélvalo en una bolsa o toalla).

Evisceraciones: se definen como la salida de órganos de la cavidad abdominal por el orificio de la herida. Las estructuras que más frecuentemente se evisceran son intestinos y epiplón. El manejo de estas heridas consiste en lavar las estructuras evisceradas con solución salina, luego taparlas con apósitos húmedos, y finalmente transportar al paciente acostado con las rodillas flexionadas. Esta flexión reduce la presión intra-abdominal y evita en parte la progresión de la evisceración. Nunca intente reintroducir los órganos eviscerados, pues aumenta el riesgo de infección peritoneal.

Amputaciones: Recuerde que la prioridad es la atención del paciente, no de la extremidad amputada. Luego de estabilizar y remitir al paciente siguiendo los lineamientos expuestos arriba, recoja la extremidad amputada, lávela con abundante solución salina para retirar contaminantes y envuélvala en gasa limpia y húmeda. Luego empáquela en una bolsa plástica limpia e introduzca la bolsa en un recipiente con abundante hielo. Transporte la extremidad lo más rápido posible al centro asistencial en donde está el paciente. Estas medidas pueden ayudar a aumentar las probabilidades de reimplante del miembro.

Laceraciones o avulsiones: Además de los pasos ya vistos, intente afrontar los tejidos arrancados, aplique el vendaje adecuado y remita al paciente con rapidez. Mientras más tiempo transcurra el paciente sin atención, más difícil es afrontar los bordes de la herida y mayor el riesgo de infección.

Heridas con elementos incrustados: nunca intente retirarlos, pues puede emperorar el daño a los tejidos y desencadenar o empeorar la hemorragia. Ponga al paciente en una posición cómoda, inmovilice el objeto incrustado y remita a centro asistencial.